青梅信用金庫　御中

1. 申込者（以下、「私」といいます。）は、青梅信用金庫（以下、「金庫」といいます。）が本申込みに対する与信取引上の判断および法令等に基づく本人確認や利用資格の確認のため、申込画面に入力した事項を金庫が取得、保有、利用することに同意します。
2. 私は、金庫が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等のほか、当該各機関によって登録される破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合には、金庫がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、信用金庫法施行規則第110条等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。
3. 金庫がこの申込みに関して、金庫の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、私はその利用した日および本申込みの内容等が同機関に1年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
4. 前2項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
   • ①金庫が加盟する個人信用情報機関
     全国銀行個人信用情報センター
     https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
     TEL.03-3214-5020
   • ②同機関と提携する個人信用情報機関
     （株）日本信用情報機構（JICC）
     https://www.jicc.co.jp
     TEL.0570-055-955
     (株)シー・アイ・シー
     https://www.cic.co.jp
     TEL.0120-810-414
5. 私は、金庫が、株式会社クレディセゾン（以下、「保証会社」といいます。）に、保証会社の与信判断ならびに与信後の管理（代位弁済完了後含む。）のために必要な範囲で、金庫の保有する個人情報を提供することに同意します。